二型糖尿病

 

来源公众号：ExpCon医学科普

糖尿病是一种葡萄糖不能正常从细胞外的血液转移到细胞中的疾病。可以分为两种类型，即1型糖尿病和2型糖尿病，它们之间的主要区别在于疾病发病的机制。

2型糖尿病最常见于肥胖患者，当周围组织对胰岛素产生抵抗，也称为胰岛素抵抗。由于人体组织对正常胰岛素水平的反应不佳，胰腺中的β细胞会增加胰岛素的分泌。为了对周围组织产生相同的效果，进而将葡萄糖从血液中转移到组织细胞中。

随着时间的推移，β细胞功能失调，无法分泌足量的胰岛素，最终导致胰岛素分泌受损和高血糖水平。

这可能导致临床症状各异，可能会出现糖尿病前期、糖尿病甚至会出现严重危及生命等一系列情况，如高渗高血糖状态（HHS）和糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

现在，如果你怀疑患者存在2型糖尿病，你应该首先对患者进行基础生命评估，以确定您的患者情况是否稳定。如果患者情况不稳定，需要保持气道通畅以及呼吸和循环稳定，甚至可能需要对患者进行插管。接下来，建立静脉通路，如果您的患者血压低，开始静脉补液进行扩容。最后，对患者进行连续的生命体征监测，包括脉搏血氧仪、血压和心率。

接下来，你需要知道的是不稳定的2型糖尿病患者是否患有高渗高血糖状态（HHS）或者糖尿病酮症酸中毒（DKA）这两个并发症。
这需要获取患者的重点病史和进行体格检查、实验室抽血化验检查，如随机血糖、血清渗透压、基本代谢率（BMP）、尿液分析、糖化血红蛋白A1c（ 根据美国糖尿病协会（ADA）的推荐， A1c水平超过6.5％，可考虑诊断为糖尿病; A1c水平在5.7-6.4％之间，可诊断糖尿病前期；A1c水平低于5.6％ 为正常。）以及动脉血气（ABG）。

患者可能处于昏迷或意识丧失无法说话的状态，请务必仔细审阅病历并与相关人员交谈以获得准确的病史，一些患者可能有已知的糖尿病史。患者的病史可能提示最近有疲劳和头痛，以及多饮和多尿等情况。此外，他们可能有诱发疾病的其他症状，如发热，或有近期感染、近期糖尿病未按照计划治疗的情况。

另一方面，体格检查可以发现患者存在昏迷、意识丧失、伴有呼吸急促、心动过速或低血压以及粘膜干燥的临床表现。

接下来，如果患者处于高渗高血糖状态（HHS）时，实验室结果通常显示随机血糖显著升高，通常超过每分升600毫克（33mmol/L），以及血清渗透压升高，通常大于320mmol/L。另一方面，BMP可能显示电解质异常，可能会出现低钠血症和低钾血症，以及尿素氮和肌酐升高。最后，糖化血红蛋白A1c会升高。

另外，糖尿病酮症酸中毒（DKA）时，实验室结果通常显示随机血糖显著升高，但通常低于高渗高血糖状态（HHS）时的随机血糖。血糖超过250mg/DL（13.9mmol/L），血清渗透压正常。

BMP可能显示电解质异常，也可以出现低钠血症和低钾血症，以及尿素氮和肌酐升高。尿液分析可能显示尿液中含有少量酮体。糖化血红蛋白A1c会升高，动脉血气可能显示阴离子间隙升高及代谢性酸中毒。

如果患者有上述这些症状，可以诊断HHS或DKA。治疗措施包括静脉补液以纠正脱水和高渗透压，以及补充电解质。此外，如果必要，可以开始静脉胰岛素滴注，同时不要忘记治疗任何潜在疾病或诱发疾病！

现在我们已经处理了情况不稳定的患者，让我们回到基础生命评估并讨论稳定的患者。如果患者情况稳定，首先要获取重点病史和体格检查。病史通常包含下列症状：体重减轻、多饮、多尿和视力模糊等症状。

此外，患者可能存在疾病风险因素，如久坐、体力活动减少、年龄大于45岁、2型糖尿病家族史或妊娠糖尿病史。

部分患者可能唯一症状是四肢麻木或刺痛，表明周围神经病变。

体格检查通常显示患者存在肥胖、黑棘皮病和四肢远端的针刺感觉减退。此外，若使用细丝压在脚底，患者可能出现感觉减退，这被称为单丝触压觉测试阳性。

此时，你应该怀疑患者存在2型糖尿病，并进行实验室检查，如糖化血红蛋白A1c、随机血糖、空腹血糖，有时需要用口服葡萄糖耐量试验进行检查，简称OGTT。

现在让我们看看实验室结果，以确定诊断。如果糖化血红蛋白A1c低于5.7%，空腹血糖低于100mg/dl，随机血糖低于200mg/dl，以及2小时OGTT后的血糖低于140mg/dl，那么应该考虑其他诊断。

另一方面，如果糖化血红蛋白A1c在5.7%到6.5%之间，空腹血糖在100mg/dl到126mg/dl之间，随机血糖低于200mg/dl，或者2小时OGTT后的血糖在140到199mg/dl之间，那么患者就有糖尿病前期。

在这种情况下，鼓励患者进行生活方式的改变，如健康饮食和体力活动，以降低发展为2型糖尿病的风险。然而，如果患者有很高的2型糖尿病风险，考虑添加口服降糖药，如二甲双胍。还应该每年重复进行糖尿病筛查测试。

最后，如果糖化血红蛋白A1c等于或大于6.5%，空腹血糖为126mg/dl（7mmol/L）或更高，患者的随机血糖等于或者高于200mg/dL（11.1mmol/L），或者2小时OGTT后的血糖为200mg/dl（11.1mmol/L）或更高，你可以诊断出患者存在糖尿病。

一旦做出诊断，就要进行实验室检查，如谷氨酸脱羧酶或GAD65抗体，胰岛细胞或ICA2抗体，以及C肽水平。

你可以评估实验室结果以确定糖尿病的类型。

如果GAD65或ICA抗体呈阳性且C肽水平低，则患者患有1型糖尿病。另一方面，如果GAD65和ICA2抗体呈阴性且C肽水平正常，则患者患有2型糖尿病。

好的，现在你已经诊断出患者存在2型糖尿病了，可以评估患者的糖化血红蛋白A1c水平。

如果糖化血红蛋白A1c在6.5%到10%之间，可以开始二甲双胍治疗，并鼓励生活方式的改变，如定期体力活动和低碳水化合物和低饱和脂肪的饮食。

此外，每3个月安排随访检查糖化血红蛋白A1c；每年进行糖尿病视网膜病变和神经病变筛查，包括视网膜和足部检查；以及每年进行肾病筛查，包括血清eGFR和尿微量白蛋白测试。

接下来，在治疗三个月后通过检查糖化血红蛋白A1c水平来评估患者的治疗效果。如果糖化血红蛋白A1c低于7%，则治疗效果有效，继续当前的治疗。

然而，在治疗效果较差的情况下，糖化血红蛋白A1c会等于或大于7%，考虑转换或添加胰高血糖素样肽-1受体激动剂，简称GLP1 RA，或添加钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，简称SGLT-2i，因为糖尿病患者患心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病的风险会增加。

现在我们已经处理了糖化血红蛋白A1c在6.5%到10%之间的患者，让我们看看糖化血红蛋白A1c等于或大于10%的个体。在这些患者中，开始使用每天24小时剂量的基础胰岛素治疗，并添加GLP1 RA。如果需要，还可以在餐前添加短效胰岛素。

接下来，鼓励生活方式的改变，让患者每3个月进行一次随访检查糖化血红蛋白A1c、BMP和CBC。

每年进行糖尿病视网膜病变、神经病变和肾病筛查。最后根据他们患心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病的风险，也要考虑是否添加SGLT-2i这类药物。

来源网址：临床科学——二型糖尿病