痛风

 

来源公众号：ExpCon医学科普

公众号痛风是一种急性炎症性关节炎，由尿酸钠结晶沉积于关节、软组织及骨骼所引发。该病症通常与高尿酸血症相关，后者可因尿酸排泄不足或生成过多导致。

主要风险因素包括：男性、肥胖、过量饮酒、摄入红肉及海鲜等特定食物、脱水状态、服用噻嗪类等利尿剂药物，以及溶血或肿瘤溶解综合征等引起细胞周转加速的疾病。

痛风的诊断主要依据临床表现，包括典型症状、已知风险因素及实验室检查结果。但在诊断不明确时，可能需进行关节穿刺抽液分析。

若患者出现疑似痛风的症状，应首先进行针对性病史采集和体格检查，并安排血清尿酸、全血细胞计数、血沉及C反应蛋白等实验室检测。患者常主诉关节突发红、肿、痛症状，最常累及第一跖趾关节（大脚趾），亦可波及膝关节等其他关节。

这种情况在饮酒或摄入红肉、海鲜等富含嘌呤食物后尤为常见。其他风险因素还包括高果糖摄入、利尿剂使用、肥胖、糖尿病史、高血压及慢性肾病病史。

体格检查通常可见受累关节出现红肿、压痛，最常见于第一跖趾关节。关节及指垫处可能观察到皮下结节（即痛风石）。

实验室检查方面，血清尿酸常升高（大于6.8毫克/分升），但需注意在痛风急性发作期尿酸水平可能呈现波动性。全血细胞计数通常显示白细胞计数升高，血沉和C反应蛋白等炎症标志物也会增高。若存在上述体征、症状及实验室检查结果，可诊断为急性痛风。

若患者主诉关节红、痛、肿，但无明确痛风风险因素；体格检查发现红肿、压痛但无痛风石；且血清尿酸及炎症标志物均正常时，应考虑其他类型关节炎。此类情况需通过进一步检查以明确关节炎类型。

特别是应进行关节滑液穿刺检查。若滑液中未发现阴性双折射针状晶体，需考虑假性痛风、化脓性关节炎或莱姆病关节炎等鉴别诊断。但若显微镜下观察到滑液呈黄色浑浊状且含白细胞，并可见阴性双折射针状晶体，即可确诊为急性痛风。

重要鉴别要点：假性痛风以焦磷酸钙晶体为特征，该晶体呈菱形且呈阳性双折射，此特性可用于区分痛风与假性痛风。

在确诊急性痛风后，接下来重点关注治疗管理。应在症状出现24小时内启动药物治疗，为患者开具至少7-10天的抗炎药物。常用药物包括非甾体抗炎药（如吲哚美辛或萘普生），也可使用秋水仙碱。若患者存在肾功能损害或无法耐受非甾体抗炎药及秋水仙碱，可改用口服或关节内注射糖皮质激素进行治疗。需特别注意，若怀疑合并感染或患者患有控制不佳的糖尿病，应避免使用糖皮质激素。

同时应详细审核患者用药清单，若正在使用利尿剂，需停用或调整剂量。接下来需指导患者采取非药物治疗措施，包括保持受累关节休息状态并进行局部冰敷。最后务必鼓励患者建立健康生活方式，包括：优化糖尿病、高血压等合并症的治疗方案，维持健康体重指数，严格控制酒精摄入并减少高嘌呤食物的摄取。

在完成患者痛风急性发作期治疗后，现转向长期管理方案。需在急性发作后2-4周评估治疗反应，安排受累关节X线检查以评估关节损伤情况。若患者每年已知痛风发作少于2次，体格检查未见明显痛风石，且X线检查未显示关节损伤，可继续通过生活方式干预预防复发。

若患者每年发作≥2次，体检发现一个及以上痛风石，或X线显示关节损伤征象（如穿凿样关节外侵蚀或软组织痛风石），则应启动长期药物治疗。

长期药物治疗通常需启用降尿酸治疗。但需注意，降尿酸治疗初期可能反而会诱发痛风发作，因尿酸盐结晶溶解过程中可能脱落并转移至其他关节引发炎症。

为预防此种情况，应同步启动痛风发作预防方案：首先让患者接受2-4周小剂量抗炎药物治疗。小剂量秋水仙碱是首选的预防用药，非甾体抗炎药或糖皮质激素亦可作为替代选择。随后启动降尿酸治疗，可选用黄嘌呤氧化酶抑制剂，例如别嘌醇或非布司他。

需要牢记的临床要点是：高血尿酸水平不仅会导致痛风，还常引发尿酸性肾结石。对于尿酸性肾结石，可采用相同的降尿酸药物治疗，但切记仍需同步使用预防痛风急性发作的药物。

在患者开始降尿酸治疗一个月后，需评估治疗反应：通过检测血尿酸水平进行判断。若血尿酸水平已低于6mg/dl，则应继续痛风预防治疗6个月，若期间痛风未复发即可停用抗炎药物。同时维持当前剂量的降尿酸治疗，鼓励患者坚持生活方式干预，并通过每年检测血尿酸水平来长期随访治疗效果。

反之，若降尿酸治疗一个月后血尿酸水平仍≥6mg/dl，则需在继续痛风预防治疗的同时调整用药方案：包括增加原药剂量、更换其他黄嘌呤氧化酶抑制剂，或联合使用促尿酸排泄药物。应持续鼓励患者保持生活方式干预，并定期复查血尿酸水平，直至达到低于6mg/dl的治疗目标。当患者血尿酸水平持续达标满六个月后，即可停止痛风急性发作的预防性治疗，此后继续保持每年监测血尿酸水平。

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